Podvrtnutý kotník, odborně distorze hlezna, je poranění vazů, které drží hlezenní kloub pohromadě. Stačí špatně došlápnout na obrubník, kořen nebo hrbol na hřišti a noha se stočí dovnitř. Většina podvrtnutí se zhojí bez operace, rozhoduje ale, jak se s kotníkem zachází v prvních dnech a jestli se dokončí rehabilitace. Níže najdete, co dělat hned po úrazu, kdy je potřeba rentgen, čím kotník zpevnit a jak předejít opakovanému podvrtnutí.
Ve zkratce
- Nejčastěji se noha stočí dovnitř a poraní se vazy na zevní straně kotníku.
- Poškození vazů se dělí do tří stupňů, od natažení po úplné přetržení.
- První dny pomáhá šetrná ochrana, stažení obinadlem a zvednutá noha.
- Chlazení řada doporučení dál uvádí, novější přístup PEACE & LOVE upozorňuje, že pro led chybí důkazy.
- Kdy je potřeba rentgen, posuzuje lékař podle Ottawských pravidel.
- Lehké podvrtnutí se zlepší zhruba za dva týdny, těžší trvá šest až dvanáct týdnů.
- Nedokončená rehabilitace je nejčastější příčinou chronické nestability.
Co se v kotníku při podvrtnutí děje
Hlezenní kloub spojuje bérec s nohou a drží ho soustava vazů. Podle Americké akademie ortopedických chirurgů (AAOS) jde asi u devíti z deseti podvrtnutí o inverzní poranění, kdy se chodidlo stočí dovnitř. Natáhne se nebo natrhne přední talofibulární vaz a často i vaz kalkaneofibulární, oba na zevní straně kotníku. Vnitřní, takzvaný deltový vaz se poraní méně často, typicky když se noha vytočí opačně, tedy ven.
Tři stupně poškození vazů
Lékaři rozlišují tři stupně podle toho, jak moc je vaz poškozený. Stupeň určuje, jak dlouho bude hojení trvat a jestli bude potřeba kotník na čas víc zpevnit. Otok a bolest v prvních hodinách ale o závažnosti mnoho neřeknou. Doporučený postup otištěný v British Journal of Sports Medicine uvádí, že vazy se nejspolehlivěji posoudí při vyšetření čtyři až pět dní po úrazu, kdy otok částečně opadne.
| Stupeň | Co se stalo s vazem | Typické projevy |
|---|---|---|
| 1. stupeň | natažení a drobné natržení vláken | mírný otok a modřina, chůze obvykle bez větší bolesti, kloub je stabilní |
| 2. stupeň | částečné natržení | střední otok a modřina, bolest při došlapu, lehká nestabilita |
| 3. stupeň | úplné přetržení | výrazný otok a modřina, silná bolest při zatížení, kotník se viklá |
První pomoc v prvních dnech
Hned po úrazu přestaňte s činností a nohu nezatěžujte. Britská NHS doporučuje na první dva až tři dny postup PRICE: ochranu kotníku, klid, chlazení, stažení elastickým obinadlem a zvednutí nohy, nejlépe na polštář. Chladit se má sáčkem ledu nebo mraženou zeleninou zabalenou v utěrce, nikdy ne přímo na kůži, a to až dvacet minut každé dvě až tři hodiny. Obinadlo kotník podpoří hlavně přes den.
Co je PEACE & LOVE
Fyzioterapeuti Blaise Dubois a Jean-François Esculier navrhli v British Journal of Sports Medicine nový akronym. PEACE platí pro první dny: chránit kotník jeden až tři dny, zvednout končetinu, vyhnout se protizánětlivým lékům a postupům, stáhnout obinadlem a vysvětlit si, jak hojení probíhá. LOVE navazuje: postupně kotník zatěžovat, zachovat optimismus, udržovat prokrvení pohybem bez bolesti a cvičit. Starší RICE podle autorů myslí jen na úplný začátek a ne na další týdny.
Chladit, nebo nechladit
Tady se doporučení rozcházejí. NHS i AAOS chlazení v prvních dnech dál uvádějí, hlavně kvůli úlevě od bolesti. Autoři PEACE & LOVE naopak upozorňují, že pro led chybí důkazy a že protizánětlivé postupy mohou narušit přirozené hojení. Prakticky to znamená, že krátké chlazení se zábalem není chyba, když vám ulevuje. Neměl by to ale být jediný krok a nemá vést k tomu, že kotník zůstane týdny v úplném klidu.
Čemu se první dny vyhnout
Podle NHS v prvních dnech nepomáhá teplo, tedy horká koupel, sauna ani nahřívání, dále alkohol a masáž poraněného místa. Všechno to může zhoršit otok. Dlouhé ležení bez pohybu také neprospívá. Ochrana kotníku má trvat krátce a zatěžovat se má podle bolesti, jakmile to jde. Když se úraz stane na výletě, hodí se mít v batohu elastické obinadlo, se kterým počítá i článek o lékárničce na cesty.
Léky proti bolesti
Na bolest se nejčastěji používá paracetamol nebo léky ze skupiny nesteroidních antiflogistik, třeba ibuprofen, v tabletách i jako gel. U protizánětlivých léků radí doporučený postup v BJSM opatrnost: tlumí bolest a otok, ale mohou potlačit přirozené hojení a mají vedlejší účinky. Vhodný lék a dávkování proberte s lékárníkem nebo lékařem, hlavně když užíváte jiné léky, máte potíže se žaludkem, ledvinami nebo jste těhotná.
Kdy na rentgen a kdy k lékaři
@OBRAZEK@
Většina podvrtnutí rentgen nepotřebuje, protože vazy na snímku vidět nejsou. Snímek slouží k vyloučení zlomeniny. Aby se zbytečně nesnímkovalo, vznikla v kanadské Ottawě jednoduchá pravidla, podle kterých lékař rozhodne. Systematický přehled v British Medical Journal ukázal, že pravidla zachytí téměř všechny zlomeniny kotníku a středonoží a mohou ušetřit 30 až 40 procent zbytečných snímků.
Ottawská pravidla pro kotník
Rentgen kotníku je namístě, když bolí oblast kotníků a zároveň platí aspoň jedno: kost je citlivá na tlak na zadní hraně nebo na hrotu zevního kotníku v dolních šesti centimetrech, totéž na vnitřním kotníku, nebo člověk nedokáže ujít čtyři kroky hned po úrazu ani při vyšetření. Rentgen nohy se dělá při bolesti středonoží a citlivosti kosti na bázi páté záprstní kůstky nebo na kosti loďkovité, případně opět při neschopnosti ujít čtyři kroky.
Pravidla jsou určená lékařům a počítají s odborným vyšetřením pohmatem. Doma slouží spíš jako vodítko: když nemůžete na nohu vůbec došlápnout nebo vás bolí kost, ne měkká tkáň, nechte kotník prohlédnout.
Kdy hned na pohotovost
Okamžitou péči vyhledejte, když jste při úrazu slyšeli křupnutí, kotník změnil tvar, noha je necitlivá nebo mravenčí, případně je kůže pod poraněním modrá, šedá nebo studená. Do nemocnice v takovém případě neřiďte sami. Urgentně se máte ozvat i při silné nebo zhoršující se bolesti, velkém šířícím se otoku a když neujdete víc než pár kroků. Kam se s jakým problémem obrátit, vysvětluje článek pohotovost, urgentní příjem, nebo praktik.
Kdy stačí praktický lékař
K praktickému lékaři zajděte, když se kotník po několika dnech domácí péče nelepší nebo se zhoršuje. Podle AAOS je důvodem k vyšetření i otok nebo bolest, které trvají několik týdnů, a potíže se zatížením nohy. Při déle trvajících obtížích může lékař doporučit ortopeda, fyzioterapeuta nebo další zobrazovací vyšetření. Při úrazu v zahraničí se vyplatí znát podmínky smlouvy, o kterých píše článek o cestovním pojištění pro rizikové sporty.
Ortéza, tejp, nebo sádra
Doporučený postup v BJSM uvádí, že u akutního přetržení zevních vazů lidem nejvíc pomáhá tejp nebo ortéza spolu s cvičebním programem. Krátké znehybnění může ulevit od bolesti a otoku, dlouhé ale vede ke ztuhnutí kloubu a slabším svalům. AAOS u druhého stupně zmiňuje snímatelnou ortézu nebo vycházkovou botu a u úplného přetržení krátkou sádru či sádrovou ortézu. O tom, která varianta je vhodná, rozhoduje lékař podle vyšetření.
Kdy přichází na řadu operace
Operace je výjimka. Podle AAOS se zhojí bez ní téměř všechna izolovaná podvrtnutí včetně úplného přetržení vazu, pokud je kotník správně ošetřený a rehabilitovaný. Doporučený postup v BJSM vyhrazuje operaci pro případy, kdy nezabrala důkladná léčba cvičením. Zvažuje se také při trvalé nestabilitě po měsících rehabilitace nebo při přidruženém poškození chrupavky či šlach.
Jak dlouho se kotník hojí
Podle NHS se většina podvrtnutí zlepší přibližně za dva týdny. Namáhavému pohybu, třeba běhu, se ale doporučuje vyhýbat až osm týdnů, aby se poranění nezhoršilo, a těžká podvrtnutí se vracejí do normálu měsíce. AAOS uvádí zhruba dva týdny u lehkých a šest až dvanáct týdnů u těžších poranění. Bolest trvající déle než čtyři až šest týdnů může znamenat, že se z akutního problému stává chronický.
Rehabilitace a propriocepce
Rehabilitace začíná brzy. Podle AAOS se nejdřív obnovuje rozsah pohybu a přidává se lehké posilování, při kterém se sval napíná bez pohybu v kloubu. Současně začíná trénink propriocepce, tedy schopnosti kloubu vnímat svou polohu a udržet rovnováhu. Ve třetí fázi se posilování i cviky rovnováhy ztěžují. Znehybnění by mělo skončit co nejdřív, jinak kloub ztuhne. Doporučený postup v BJSM dává řízenému cvičení přednost před pasivními procedurami, protože obnovuje funkční stabilitu kloubu.
Návrat ke sportu
Ke sportu se vracejte postupně. AAOS doporučuje začít přímočarými činnostmi, jako je běh po rovině, a teprve potom přidat sporty s prudkými změnami směru, tedy fotbal, basketbal nebo tenis. V prvních týdnech po návratu může kotník jistit tejp nebo ortéza. Termín návratu je dobré probrat s lékařem nebo fyzioterapeutem, kalendář sám o sobě nerozhoduje.
Opakované podvrtnutí a chronická nestabilita
Kdo si kotník jednou podvrtne, má vyšší riziko, že se to stane znovu. AAOS mezi rizikové faktory řadí návrat k zátěži dřív, než se vaz zahojí, nerovný terén, sporty se změnami směru a horší rovnováhu. Nejčastější příčinou chronické nestability je podle AAOS nedokončená rehabilitace. Opakovaná podvrtnutí mohou vést k dlouhodobé bolesti, poškození chrupavky a artróze. Při opakovaných výronech doporučený postup v BJSM uvádí ortézu jako účinnou prevenci.
Jak poznat chronickou nestabilitu
Varovným signálem je bolest, která podle AAOS trvá déle než čtyři až šest týdnů, a kotník, který se podvrtává znovu a znovu. Při potížích, které neustupují ani po šesti až osmi týdnech, může lékař doporučit magnetickou rezonanci. V takové situaci je na místě vyšetření u ortopeda nebo sportovního lékaře a cílená rehabilitace. Pohyb se nevyplácí vzdát, stejně jako u bolesti zad je správně dávkované cvičení součástí léčby.
Šest chyb, které hojení prodlužují
- Chodit přes silnou bolest hned první den. Krátká ochrana kotníku v prvních dnech má smysl.
- Nechat kotník týdny v klidu. Dlouhé znehybnění oslabuje svaly a kloub ztuhne.
- Nahřívat a masírovat čerstvé zranění. Teplo a masáž první dny zhoršují otok.
- Přikládat led přímo na kůži. Vždy přes utěrku a jen po omezenou dobu.
- Vynechat cvičení rovnováhy. Bez něj roste riziko dalšího podvrtnutí.
- Vrátit se ke sportu se změnami směru příliš brzy. Nejdřív přímočarý pohyb, pak kličky.
Časté otázky
Mám podvrtnutý kotník chladit?
Britská NHS doporučuje první dva až tři dny chladit zabaleným ledem až dvacet minut každé dvě až tři hodiny, hlavně kvůli úlevě od bolesti. Novější přístup PEACE & LOVE upozorňuje, že pro led chybí důkazy. Krátké chlazení přes utěrku není chyba, ale důležitější je ochrana, stažení, zvednutá noha a postupný pohyb.
Jak poznám, že nejde o zlomeninu?
Doma to s jistotou poznat nejde. Lékař rozhoduje o rentgenu podle Ottawských pravidel, tedy podle citlivosti kosti na konkrétních místech kotníku a nohy a podle toho, jestli ujdete čtyři kroky. Když na nohu nemůžete došlápnout nebo vás bolí kost, nechte se vyšetřit.
Jak dlouho se hojí podvrtnutý kotník?
Lehké podvrtnutí se obvykle zlepší přibližně za dva týdny. Těžší poranění s natrženým nebo přetrženým vazem trvá šest až dvanáct týdnů a někdy i měsíce. Běhu a podobné zátěži se vyplatí vyhýbat až osm týdnů, aby se kotník znovu nepoškodil.
Je lepší ortéza, nebo tejp?
Doporučený postup v British Journal of Sports Medicine uvádí, že lidem nejvíc pomáhá tejp nebo ortéza spolu s cvičením. Krátké znehybnění může ulevit od bolesti a otoku, dlouhé ale vede ke ztuhnutí. Kterou variantu zvolit a jak dlouho ji nosit, je dobré probrat s lékařem nebo fyzioterapeutem.
Kdy musím s kotníkem na pohotovost?
Hned, když jste při úrazu slyšeli křupnutí, kotník změnil tvar, noha je necitlivá nebo je kůže modrá a studená. Urgentně se ozvěte také při silné nebo zhoršující se bolesti, velkém otoku a když neujdete víc než pár kroků. Do nemocnice v takovém stavu neřiďte sami.
Proč se mi kotník podvrtává pořád dokola?
Nejčastější příčinou je nedokončená rehabilitace, po které zůstane slabší rovnováha a nestabilní kloub. Pomáhá cílené cvičení propriocepce a posilování, při sportu případně ortéza. Když se podvrtnutí opakuje i při malém zakopnutí, je vhodné vyšetření u ortopeda nebo sportovního lékaře.
Po krocích s postupnou zátěží probíhá i návrat ke sportu po otřesu mozku, kde se kontakt vrací až po svolení lékaře.
Podle jakých příznaků odlišit zlomeninu od podvrtnutí, kdy kvůli zlomené kosti volat 155 a jak se pak starat o sádru, shrnuje samostatný článek.
Mohlo by vás zajímat
Zdroje
- Sprains and strains, NHS (nhs.uk)
- Sprained Ankle, American Academy of Orthopaedic Surgeons (orthoinfo.org)
- Soft-tissue injuries simply need PEACE and LOVE, British Journal of Sports Medicine (bjsm.bmj.com)
