Bolest zad je podle stanoviska České neurologické společnosti považována spíš za příznak než za onemocnění. U naprosté většiny akutních případů se konkrétní příčina nenajde a lékaři pak mluví o nespecifické bolesti. To zní jako vytáčka, ale je to zásadní zjištění, protože z něj plyne všechno ostatní: proč se hned nedělá snímek, proč klid na lůžku není doporučení a proč je vyklenutá ploténka na obrázku často nález bez významu. Text shrnuje, co je varovný příznak, u kterého se nemá čekat, a co naopak čekání snese.
Ve zkratce
- U 85 až 95 procent akutních bolestí zad není strukturální příčina, kterou by šlo najít.
- Závažný strukturální podklad je přítomen v méně než jednom procentu případů.
- Paušální snímkování podle odborného stanoviska zhoršuje prognózu, ne zlepšuje.
- Vyklenutá ploténka bez potíží je s věkem stále běžnější nález.
- Klid na lůžku přesahující dva až tři dny je výslovně nedoporučen.
- Varovných příznaků je v literatuře evidováno šestačtyřicet, shoda panuje jen u čtyř.
- Vedle červených praporků se sledují i žluté, tedy psychosociální faktory chronicity.
Proč se příčina obvykle nenajde
Národní zdravotnický informační portál to popisuje jednoduše. Akutní bolest dolní části zad se může objevit náhle a v převážné většině případů nelze najít žádnou konkrétní příčinu jejího vzniku. V takových případech lékaři hovoří o nespecifické bolesti dolní části zad.
Stanovisko České neurologické společnosti k tomu přidává čísla. Osmdesát pět až pětadevadesát procent akutních bolestí zad jsou bolesti nespecifické, tedy bez strukturální příčiny. Zhruba pět až deset procent má příčinu v degenerativních změnách a méně než jedno procento má jiný než degenerativní strukturální podklad.
Co za tím stojí
Portál jmenuje několik faktorů, které se na nespecifické bolesti podílejí. Nedostatek pohybové aktivity. Přirozené opotřebení páteře v průběhu života. Nesprávné zatěžování, kde dlouhé sezení, vadné držení těla a netrénované svalstvo vedou k tomu, že svaly trupu a zad nedokážou páteř dostatečně podpírat.
A poslední skupina, na kterou se zapomíná: psychické faktory. Stres, pracovní přetížení, úzkost nebo deprese se na vzniku bolesti mohou podílet a jsou podle portálu častou příčinou vzniku chronické bolesti zad.
Jak to obvykle dopadne
Prognóza je celkově dobrá. Portál uvádí, že tyto bolesti jsou většinou neškodné a i bez léčby po několika dnech až týdnech odezní, a že přibližně u sedmi procent pacientů akutní potíže časem přejdou v chronickou bolest. Odborné stanovisko doplňuje, že podstatná část bolestí odezní během čtyř až šesti týdnů a další do roka.
Varovné příznaky, u kterých se nečeká
Odborně se jim říká červené praporky. Podstatné je, kolik jich vlastně je. Stanovisko České neurologické společnosti uvádí, že je v literatuře evidováno šestačtyřicet různých varovných příznaků, přičemž neexistuje jednotná terminologie ani přesné vymezení pojmů a jen ojediněle je spolehlivost příznaku ověřena.
Ty, na kterých panuje shoda
Většinový souhlas je podle stanoviska jen u čtyř příznaků. U nádorového onemocnění jsou to onkologická anamnéza z posledních patnácti let a nevysvětlitelná ztráta tělesné hmotnosti. U zlomeniny obratle jsou to významné nebo velké trauma a užívání kortikosteroidů nebo léčba tlumící imunitu.
Rozdíl mezi rizikem s praporkem a bez něj je přitom obrovský. U pozitivní onkologické anamnézy vzrůstá podle stanoviska relativní riziko postižení páteře metastázami mnohonásobně. U kompresivní zlomeniny obratle platí, že při souběhu tří faktorů, tedy ženského pohlaví, vyššího věku, významného traumatu a chronického užívání kortikosteroidů, riziko stoupá řádově.
Další příznaky, na které se lékař ptá
Mezi hlavní uváděné varovné příznaky patří klidová bolest, která se v klidu nezmírňuje, noční bolest nebo bolest v noci narůstající, bolest trvající déle než měsíc, věk pod dvacet nebo nad padesát let, teplota 38 stupňů a vyšší, úraz v anamnéze, lehký úraz u staršího člověka s osteoporózou nebo užívajícího kortikosteroidy, oslabení imunity a náhle vzniklá porucha vyprazdňování močového měchýře.
Stav, který nesnese odklad
Zvláštní kapitolou je syndrom kaudy. Podle stanoviska pro něj svědčí poruchy ovládání močení i stolice, porucha citlivosti v sedlovité oblasti mezi stehny a oboustranný asymetrický neurologický deficit. Nejspolehlivějším příznakem je zadržení moči a bez něj je tenhle stav krajně nepravděpodobný. Je to důvod k okamžité konzultaci, ne k objednání na příští týden. Kam se v takové situaci obrátit, popisuje text o tom, kam jít s náhlým problémem.
Když bolest zad není z páteře
Odborné stanovisko doporučuje myslet na mimopáteřní příčinu při netypické lokalizaci bolesti, při netypických příznacích jako dušnost nebo bolest břicha, a při bolesti nezávislé na pohybu. Portál to překládá do laické řeči: do zad se mohou promítat bolesti při infarktu myokardu, žlučníkovém záchvatu, ledvinné kolice nebo při onemocnění slinivky břišní.
Praktické vodítko od portálu zní, že konzultace s lékařem je vhodná vždy, když je podezření na souvislost bolesti zad s orgány hrudníku nebo břicha, nebo je-li bolest spojena s dalšími závažnými příznaky, jako je porucha dýchání, porucha močení nebo horečka. Kdy je horečka sama o sobě varovným příznakem, shrnuje text o tom, kdy jít s teplotou k lékaři.
Proč se nedělá snímek
Tohle bývá největší zdroj nedorozumění mezi pacientem a lékařem. Portál odpovídá stručně: ve většině případů prosté bolesti zad není nutné provádět ani zobrazovací vyšetření, ani vyšetření krve. Teprve pokud potíže přetrvávají další čtyři až šest týdnů nebo je podezření na závažné onemocnění, následuje odeslání na další vyšetření.
Zobrazení může uškodit
Odborné stanovisko jde ale dál a vysvětluje, proč snímek není neutrální. Paušální indikace zobrazovacích vyšetření u nespecifické bolesti zad se nedoporučuje, zvlášť při první návštěvě, protože pacienta neujistí v tom, že jde o příznivý stav. Naopak prodlužuje pracovní neschopnost, neodůvodněně zvyšuje míru invazivní a operační léčby a ve svém důsledku zhoršuje prognózu.
Nález bez potíží
Důvod je i statistický. Vyklenutá ploténka bez jakýchkoli příznaků je běžná a její výskyt s věkem stoupá, od zhruba třiceti procent ve dvaceti letech k výrazně vyšším podílům u starších lidí. Nález na obrázku tedy sám o sobě neurčuje, odkud bolest pochází.
Co lékař dělá místo toho
Prvním krokem je podle portálu podrobný anamnestický rozhovor, tedy kde to bolí, jestli bolest vyzařuje, kdy se objevila poprvé, jak se v čase mění, jestli je jen při pohybu nebo i v klidu a jestli nepředcházel úraz. Poté následuje fyzikální vyšetření. Součástí bývá orientační neurologické vyšetření, které podle stanoviska zahrnuje mimo jiné vyšetření reflexů, svalové síly a citlivosti na dolních končetinách a ověření kontroly močení.
Klid na lůžku problém neřeší
Rada ležet, dokud to nepřejde, je v odborných dokumentech výslovně odmítnutá. Stanovisko České neurologické společnosti uvádí klid na lůžku nejvýše dva až tři dny, časnou aktivizaci, fyzioterapii, instruktáž, samoléčbu a časný návrat k pracovní činnosti. A výslovně nedoporučuje klid na lůžku přesahující dva až tři dny.
Portál to formuluje z druhé strany. Zlepšení se dostaví rychleji, pokud se člověk co nejvíc hýbe a normálně vykonává každodenní činnosti, a pohybová aktivita zároveň předchází chronickému průběhu. Doporučuje lehkou fyzickou aktivitu, například procházky, a varuje před klidem na lůžku i dlouhým sezením.
Co má a co nemá průkaz účinnosti
Stanovisko je i tady nezvykle přímé. Manuální terapie, fyzioterapie, masáže a akupunktura nemají jasný průkaz účinnosti a převažují doklady o neúčinnosti pasivní fyzioterapie, trakce a nízkoenergetického laseru. Doporučuje se naopak individuálně přizpůsobená aktivní a mezioborová fyzioterapie před pasivním cvičením.
Zajímavé je, co průkaz účinnosti naopak má: vysvětlení. Podle stanoviska panuje všeobecný souhlas o prospěšnosti ujištění a poučení pacienta o příznivém charakteru a prognóze potíží, přičemž efekt nezávisí na formě předání informací.
Žluté praporky
Vedle červených praporků, které hledají závažnou nemoc, se sledují i žluté. Ty nepředpovídají vážnou diagnózu, ale riziko, že se bolest stane chronickou. Podle stanoviska psychosociální vlivy a postoje ztěžují rekonvalescenci, prodlužují dobu pracovní neschopnosti a spolu s bolestí a depresí jsou hlavními faktory zvyšujícími riziko chronifikace a recidiv.
Mezi ně patří i přesvědčení, že práce je pro záda škodlivá, že bolest je neovlivnitelná a nekontrolovatelná, pasivní přístup k rehabilitaci a ke cvičení, nadužívání klidu a nehybnosti a omezení běžných denních aktivit. Jsou to tedy postoje, ne nálezy, a právě proto s nimi jde něco dělat.
Sedm věcí, které se o bolesti zad plete
- Že se musí najít příčina. U velké většiny akutních bolestí strukturální příčina není a jde o nespecifickou bolest.
- Že snímek uklidní. Podle odborného stanoviska pacienta neujistí a paušální zobrazení zhoršuje prognózu.
- Že nález na ploténce vysvětluje bolest. Vyklenutá ploténka bez příznaků je s věkem stále běžnější.
- Že se má ležet, dokud to nepřejde. Klid nad dva až tři dny je výslovně nedoporučen.
- Že pasivní procedury jsou řešením. Převažují doklady o neúčinnosti pasivní fyzioterapie a trakce.
- Že jde vždy o páteř. Do zad se promítají i potíže orgánů hrudníku a břicha.
- Že psychika s tím nemá co dělat. Psychosociální faktory jsou hlavním rizikem přechodu do chronické bolesti.
Časté otázky
Proč mi lékař neposlal na rentgen?
Protože u prosté bolesti zad není zobrazovací vyšetření ani odběr krve ve většině případů nutný. Podle odborného stanoviska navíc paušální zobrazení prodlužuje pracovní neschopnost a zhoršuje prognózu.
Kdy má smysl snímek udělat?
Při podezření na závažnou příčinu, tedy při přítomnosti varovných příznaků, jako podklad pro jinou léčbu, nebo když výsledek zásadně změní léčebný postup. Také když potíže přetrvávají po dalších čtyřech až šesti týdnech.
Mám při bolesti zad ležet?
Nanejvýš dva až tři dny. Odborné stanovisko delší klid výslovně nedoporučuje a portál ministerstva zdravotnictví radí co nejvíc se hýbat a vykonávat běžné denní činnosti.
Co jsou červené praporky?
Varovné příznaky ukazující na možnou závažnou příčinu. V literatuře je jich evidováno šestačtyřicet, ale většinová shoda panuje jen u čtyř, dvou pro nádorové onemocnění a dvou pro zlomeninu obratle.
Kdy jde o naléhavý stav?
Zejména při poruše ovládání močení nebo stolice, poruše citlivosti v oblasti mezi stehny a oboustranném neurologickém deficitu. Nejspolehlivějším příznakem je zadržení moči a jde o důvod k okamžité konzultaci.
Může být bolest zad z jiného orgánu?
Ano. Do zad se mohou promítat potíže při infarktu myokardu, žlučníkovém záchvatu, ledvinné kolice nebo onemocnění slinivky. Podezření na souvislost s orgány hrudníku či břicha patří k lékaři.
Přejde akutní bolest zad do chronické?
Ve většině případů ne. Portál uvádí, že přibližně u sedmi procent pacientů akutní potíže časem přejdou v chronickou bolest, a že riziko roste, pokud se stav zhruba po pěti týdnech nelepší.
Mohlo by vás zajímat
- kdy je bolest hlavy varovná, kde platí podobná logika varovných příznaků
- co je neodkladná péče a jak se dnes dělí pohotovosti
- proč se hlídá denní počet kroků, tedy nejjednodušší forma pohybu
Zdroje
Text vychází z portálu garantovaného Ministerstvem zdravotnictví a ze stanoviska České neurologické společnosti. Konkrétní léky ani dávkování neuvádí.
- bolest dolní části zad na portálu ministerstva, nespecifická proti specifické bolesti, prognóza a proč není nutný snímek
- bolest zad a kdy ji konzultovat, kdy je namístě lékař a kdy může jít o promítnutou bolest z orgánů
- stanovisko České neurologické společnosti k akutní bolesti zad, odsud pochází podíl nespecifických bolestí, červené i žluté praporky a desatero postupu
- totéž stanovisko v časopise Medicína pro praxi, publikovaná verze téhož dokumentu
