Kompresní třída není mezinárodně jednotná. Britská, francouzská a německá norma přiřazují stejnému číslu jiné rozsahy tlaku a evropská norma neexistuje, protože se na ní nepodařilo dohodnout. Dvě punčochy označené jako třída dva tedy mohou vyvíjet výrazně odlišný tlak, a to je jen první z věcí, které se u kompresní terapie běžně přehlížejí.
Hlavní body
- Kompresní třídy se mezi zeměmi liší, v Česku se používá německá stupnice.
- Při zhoršeném tepenném zásobení může komprese způsobit ischemii tkáně.
- Měří se ráno, kdy je končetina nejméně oteklá.
- Komprese nesmí končit v místě varixu ani otoku.
- Elastické jádro se opotřebuje, punčocha se musí měnit.
Než začnete vybírat
Kompresní punčochy jsou zdravotnický prostředek, ne módní doplněk. Text popisuje obecné principy a nenahrazuje vyšetření u lékaře, který jediný posoudí, zda je komprese vhodná a jakou třídu zvolit.
Zásadní je vyšetření tepenného zásobení. Bez něj se vyšší třída nenasazuje, a to z důvodu, který rozebíráme níž.
Co komprese dělá
Cílem zevní komprese je vytvořit odpor lýtkovým svalům a stimulovat žilně svalovou pumpu. Komprese omezuje rozšíření povrchových i hlubokých žil, snižuje objem krve v končetině, ve vzpřímené poloze zrychluje tok správným směrem a snižuje zpětný tok, tím snižuje žilní přetlak.
Na úrovni drobných cév snižuje únik tekutiny z kapilár do tkáně, zvyšuje její zpětné vstřebávání a urychluje tok lymfy. Popisuje se také protizánětlivý účinek, protože zrychlený průtok brání adhezi bílých krvinek ke stěně kapiláry.
Proč tlak klesá směrem nahoru
Pod kompresní pomůckou má být plynule odstupňovaný tlak s maximem v oblasti kotníku, který směrem vzhůru klesá. Uvádí se pokles zhruba na tři pětiny výchozí hodnoty.
Fyzikální podklad je jednoduchý: tlak je přímo úměrný napětí materiálu a nepřímo úměrný obvodu končetiny. Stejná punčocha proto na užším kotníku vyvine vyšší tlak než na širším lýtku. Odtud plyne i to, proč je správná velikost tak zásadní.
Kompresní třídy nejsou mezinárodní
| Třída | Britská norma | Francouzská norma | Německá norma |
|---|---|---|---|
| I | 14 až 17 mmHg | 10 až 15 mmHg | 18 až 21 mmHg |
| II | 18 až 24 mmHg | 15 až 20 mmHg | 23 až 32 mmHg |
| III | 25 až 35 mmHg | 20 až 36 mmHg | 34 až 46 mmHg |
| IV | neuvádí | nad 36 mmHg | nad 49 mmHg |
Tlaky měřené v nejužším obvodu kotníku. Pokus o evropskou normu skončil neúspěchem a návrh byl v roce 2005 zrušen, protože nebylo dosaženo konsenzu.
Co z toho plyne prakticky
Britská třída dvě leží tlakově pod německou třídou jedna až na její spodní hranici. Francouzská třída tři se překrývá s německou třídou dvě. Kupovat punčochu podle čísla třídy ze zahraničního e-shopu tedy znamená hrát loterii.
V Česku se používá německá stupnice, na kterou navazují i indikace uváděné v tuzemských doporučeních. První třída se používá u počátečních stadií žilního onemocnění, jako prevence v těhotenství a u profesí vstoje. Druhá u varixů, otoků, po skleroterapii a po žilních operacích. Třetí u zhojeného bércového vředu a u těžšího potrombotického syndromu. Čtvrtá u pokročilých fibrotizovaných otoků.
Zdravotnická punčocha proti sportovnímu návleku
Zdravotnická kompresní punčocha musí splnit kritéria dané normy, tedy zařazení do kompresní třídy a klesající tlakový gradient. Materiál přitom na kompresní třídu vliv nemá, silnější látka neznamená vyšší třídu.
Sportovní návleky se neprodávají se stanovenou kompresní třídou podle normy, takže tlak, který skutečně vyvíjejí, není certifikovaný ani vzájemně porovnatelný. Ilustrativní je, že pro návleky na horní končetinu norma neexistuje vůbec, přesto se výrobky běžně nabízejí jako klasifikované podle komprese.
Kruhové a ploché pletení
Sériové výrobky se vyrábějí kruhovým pletením, výrobky na míru většinou plochým. Ploché pletení se používá zejména u vyšších tříd a u atypických tvarů končetiny.
Rozdíl je hmatatelný. Ploché pletení je hrubší a tužší, lépe přemosťuje kožní záhyby a méně se zařezává. Kruhové je jemnější a kosmeticky přijatelnější, ale spíš se zařezává, zvlášť při delším nošení. Pro pokročilý lymfedém, těžký žilní otok a končetiny s výraznou tvarovou disproporcí se preferuje ploché pletení.
Kdy má komprese doložený smysl
Nejsilnější důkazy jsou u hospitalizovaných chirurgických pacientů, kde odstupňované kompresní punčochy snižují riziko hluboké žilní trombózy. Komprese je také základem léčby bércového vředu žilního původu a má význam v prevenci jeho recidivy.
U dlouhých letů přehled dvanácti studií doložil s vysokou jistotou, že punčochy výrazně snižují výskyt bezpříznakové hluboké žilní trombózy. Doporučují se cestujícím se zvýšeným rizikem, spolu s pravidelným pohybem, cvičením lýtkových svalů a dostatečným pitím. Aspirin se naopak nedoporučuje, protože nemá prokázanou účinnost v prevenci žilní trombózy.
Kde jsou důkazy slabší
U varixů bez vředu přehled třinácti studií uzavírá, že chybí důkazy s dostatečnou jistotou o tom, zda jsou punčochy účinné jako jediná a iniciální léčba.
U prevence potrombotického syndromu po hluboké žilní trombóze velká placebem kontrolovaná studie přínos nezjistila a autoři uvedli, že nálezy rutinní nošení punčoch nepodporují. U otoků v těhotenství přehled výhodu neprokázal, i když v jedné studii preventivní nošení snížilo obtíže nohou. U lymfedému je komprese nejužívanější formou dlouhodobé udržovací léčby, ale randomizovaných studií je málo.
Kdy komprese uškodí
Nejzávažnější kontraindikací je zhoršené tepenné zásobení dolních končetin. Mechanismus je přímočarý: zevní tlak se přičítá k tlaku ve tkáni, a je-li tepenný perfuzní tlak snížený, komprese může kritickou perfuzi zcela uzavřít a vyvolat ischemii až nekrózu tkáně.
Mezinárodní dokument to formuluje bez příkras: vyšetření tepenného zásobení je nezbytné, protože vysoká komprese může u těchto pacientů způsobit tkáňovou ischemii a vést k amputaci. Zásadní přitom je, že až polovina pacientů s bércovým vředem ve vyšším věku má současně tepenné postižení, a že hmatání pulzací na noze je nespolehlivé. Konkrétní hranice a volbu třídy stanoví lékař podle vyšetření.
Srdce, kůže a citlivost
Dekompenzované srdeční selhání s otoky je absolutní kontraindikací. Komprese urychluje tok krve centrálním směrem a při aplikaci na obě končetiny zvyšuje předtížení srdce, což může vést k jeho přetížení. I u kompenzovaného selhání se doporučuje postupovat opatrně a volit nižší tlak.
Dále sem patří akutní bakteriální infekce kůže a podkoží a mokvající ekzém. U těžké neuropatie, typicky u diabetiků, je problém v tom, že pacient nezaregistruje otlak ani počínající ischemii, dokud nevznikne defekt, proto se používá jen šetrná forma komprese. Relativními kontraindikacemi jsou nezvládnutá hypertenze, významné arytmie a přecitlivělost na materiál.
Doklad, že komprese není neškodná
Rozsáhlá studie u více než dvou a půl tisíce pacientů po akutní cévní mozkové příhodě neprokázala snížení výskytu hluboké žilní trombózy, zato u skupiny s punčochami významně častěji vznikly kožní defekty, ulcerace, puchýře a nekrózy, a bylo více amputací dolní končetiny.
Je to nejsilnější doložený argument proti představě, že punčochy jsou neškodná pomůcka, kterou lze nasadit preventivně komukoli. Komplikacemi jsou zaškrcení končetiny s bolestí a brněním, otok a barevné změny prstů a podráždění kůže. Ve všech těchto případech se pomůcka sundá a volí se nižší svěr nebo jiný materiál.
Kdy a co měřit
Měřit se má ráno, kdy je končetina nejméně oteklá. Při měření později přes den hrozí, že vyjde příliš velká pomůcka, která nedodá terapeutický tlak. Měření má provádět lékař nebo vyškolený pracovník, ideálně v ordinaci.
U podkolenních variant se měří obvod kotníku v nejužším místě, obvod lýtka v nejširším místě, délka chodidla a délka od paty do místa těsně pod podkolenní jamku. U stehenních přibývá obvod stehna v nejširším místě a odpovídající délka, u punčochových kalhot ještě obvod boků. U výrobků na míru se měří podstatně víc bodů.
Proč špatná velikost škodí oběma směry
Příliš velká pomůcka nedosáhne terapeutického tlaku, tedy je neúčinná, a zbytečně stojí peníze. Příliš malá nebo špatně zvolená hrozí zaškrcením, může se zařezávat do nártu a kotníku, vytvořit turniketový efekt a otok naopak uvěznit.
Samostatnou chybou je špatně zvolená výška. Komprese nesmí končit v místě varikozity ani otoku. Pacient se vyšetřuje vstoje a výška se volí tak, aby pomůcka končila nad nejvýše viditelnou varikozitou nebo dostatečně nad místem otoku. Jinak hrozí zaškrcení žíly v místě ukončení, zánět žíly pod ním a progrese otoku nad ním. Velikostní tabulky se navíc mezi výrobci liší a nelze je zaměňovat.
Nasazování a údržba
Nasazuje se ráno, kdy je končetina nejméně oteklá. Odstraní se všechny záhyby, pomůcka se nepřetahuje příliš vysoko a horní lem se nikdy nepřehrnuje dolů, protože zdvojený lem funguje jako škrtidlo. Existují pomůcky pro navlékání, od gumových rukavic s drsnou dlaní přes pevné konstrukce po hladké návleky, přes které punčocha sklouzne.
Prát se má podle návodu výrobce, obecně šetrně a při nízké teplotě, sušit mimo přímý zdroj tepla a nikdy nežehlit. Praní není jen o čistotě: umožňuje přízi znovu se srovnat po roztažení nošením. Mastné krémy nanesené těsně před navlečením poškozují přízi, stejně jako chlor v bazénové vodě.
Proč se punčochy musí měnit
Kompresní účinek stojí na elastickém jádru příze, které se nošením, praním a působením kožního mazu postupně opotřebí a ztratí schopnost návratu. Pak už pomůcka nedodává předepsaný tlak, i když vypadá netknutě.
Obecně se uvádí výměna přibližně po půl roce, u velmi aktivních nebo obézních pacientů dřív. Ploché pletení bývá trvanlivější než kruhové. Potřebu výměny je vhodné přehodnocovat při kontrolách. Na noc a při delším odpočinku se punčochy sundávají, protože mají vyšší klidový tlak.
Sportovní komprese: co je a co není doloženo
Pro zlepšení výkonu důkazy chybějí. Metaanalýza jedenapadesáti randomizovaných studií nenašla zlepšení času závodu ani času do vyčerpání, a to napříč typy oděvu i délkami tratí. Jediným měřitelným efektem bylo snížení vibrací měkkých tkání, které se do výkonu nepromítlo. Samostatný přehled u běžců došel ke stejnému závěru.
U regenerace je situace nejednoznačná. Starší metaanalýza popsala mírné zlepšení zotavení po poškozujícím cvičení se středními efekty na svalovou bolestivost a sílu. Novější syntézy jsou opatrnější a upozorňují, že důkazy jsou velmi nejisté a zranitelné vůči efektu očekávání, protože zaslepení je u kompresního oděvu prakticky neproveditelné. Sportovní návleky navíc nemají certifikovaný tlak, takže studie nejsou vzájemně srovnatelné.
Úhrada v Česku
Rámec dává příloha zákona o veřejném zdravotním pojištění. Hrazeny jsou kompresní punčochy a punčochové kalhoty druhé a vyšší kompresní třídy, první třídu si pacient hradí sám.
Pomůcky druhé třídy může předepsat i praktický lékař, vyšší třídy specialista, tedy chirurg, internista, dermatolog nebo angiolog. Předepisuje se na poukaz, u individuálně vyráběných pomůcek podléhá předpis schválení revizním lékařem. Hrazen je základní typ, u dražšího výrobku pacient rozdíl doplácí. Aktuální podmínky a frekvenci předpisu si ověřte u své pojišťovny, protože se mění.
Deset chyb, které se opakují
- Předpokládat, že třída dva znamená všude totéž.
- Nasadit kompresi bez vyšetření tepenného zásobení.
- Měřit se odpoledne, kdy je končetina oteklá.
- Ukončit kompresi v místě varixu nebo otoku.
- Přehrnout horní lem dolů nebo pomůcku přetáhnout příliš vysoko.
- Nosit punčochu přes noc.
- Používat tutéž pomůcku roky.
- Sušit na radiátoru nebo v sušičce a žehlit.
- Mazat nohu mastným krémem těsně před navlečením.
- Považovat kompresi za neškodnou pomůcku pro každého.
Časté otázky
Znamená třída dva všude stejný tlak?
Neznamená. Britská, francouzská a německá norma přiřazují stejnému číslu odlišné rozsahy tlaku a evropská norma neexistuje, protože se na ní nepodařilo dohodnout. V Česku se používá německá stupnice, takže punčocha koupená v zahraničí může mít výrazně jiný tlak.
Můžu si kompresní punčochy koupit sám?
První třídu ano, ale u vyšších tříd je namístě vyšetření. Zásadní je stav tepenného zásobení, protože při jeho zhoršení může komprese uzavřít kritické prokrvení a vést k ischemii tkáně. Volbu třídy a výšky proto stanoví lékař.
Kdy se mám měřit?
Ráno, kdy je končetina nejméně oteklá. Při měření později přes den vyjde příliš velká pomůcka, která nedodá terapeutický tlak. Měřit má lékař nebo vyškolený pracovník a velikostní tabulky se mezi výrobci liší, takže je nelze zaměňovat.
Můžu punčochy nosit v noci?
Nemáte. Kompresní punčochy mají vyšší klidový tlak a jsou určeny k dennímu nošení, na noc a při delším odpočinku se sundávají. Výjimky určuje ošetřující lékař podle konkrétní situace.
Jak často punčochy měnit?
Obecně se uvádí zhruba po půl roce, u velmi aktivních nebo obézních pacientů dřív. Důvodem je, že se elastické jádro příze nošením a praním opotřebí a pomůcka přestane dodávat předepsaný tlak, i když vypadá nepoškozeně.
Zlepší kompresní návleky sportovní výkon?
Podle dostupných metaanalýz ne. Rozsáhlý přehled nenašel zlepšení času závodu ani času do vyčerpání. U regenerace jsou výsledky nejednoznačné a novější syntézy upozorňují na nejistotu důkazů, protože zaslepení je u kompresního oděvu prakticky nemožné.
Pomáhají punčochy při dlouhém letu?
U cestujících se zvýšeným rizikem ano, přehled studií doložil s vysokou jistotou snížení výskytu bezpříznakové hluboké žilní trombózy. Doporučuje se k tomu pravidelný pohyb, cvičení lýtkových svalů a dostatek tekutin. Aspirin se naopak nedoporučuje.
Hradí punčochy pojišťovna?
Hrazeny jsou pomůcky druhé a vyšší kompresní třídy, první třídu si pacient hradí sám. Druhou třídu může předepsat i praktický lékař, vyšší třídy specialista, a to na poukaz. Hrazen je základní typ, u dražšího výrobku se doplácí rozdíl.
Text má informativní charakter a nenahrazuje lékařské vyšetření. Před nasazením komprese, zvlášť vyšší třídy, je nutné nechat vyšetřit tepenné zásobení dolních končetin.
U zad platí jiná logika než u nohou. Co jsou červené praporky a kdy je bolest zad varovná, shrnuje samostatný text.
