Zdravotnická dokumentace patří poskytovateli, ale práva k ní má pacient. Může do ní nahlížet, pořizovat si výpisy a kopie a žádat o opravu chybného záznamu. Zároveň platí několik omezení, o kterých se moc neví: nahlíží se v přítomnosti pověřeného zaměstnance, u záznamů psychoterapie je rozsah zúžený i pro samotného pacienta, a lhůta na vydání kopie je pro pacienta delší než pro úřady. Text shrnuje, co k tomu říká zákon o zdravotních službách a vyhláška o zdravotnické dokumentaci, která od roku 2025 nahradila tu předchozí.
Ve zkratce
- Prováděcím předpisem je od 1. 1. 2025 vyhláška č. 444/2024 Sb., starší vyhláška z roku 2012 byla zrušena.
- Nahlížet se smí v přítomnosti zaměstnance pověřeného poskytovatelem.
- Kopii pro pacienta poskytovatel pořídí do 30 dnů od žádosti, pro úřady do 15 dnů.
- První kopii pro pacienta nelze zpoplatnit, při opakované žádosti už úhradu požadovat lze.
- Každé nahlédnutí se do dokumentace zaznamenává, kromě vlastních pracovníků a studentů.
- Chybný záznam se neopravuje přepsáním, ale novým záznamem, a původní musí zůstat dohledatelný.
- Doba uchování se liší podle typu péče a po jejím uplynutí dokumentace nemizí automaticky.
Co dokumentace je a co už ne
Zákon o zdravotních službách ji definuje jako soubor informací vedených, zpracovávaných a uchovávaných poskytovatelem za účelem poskytování zdravotních služeb konkrétnímu pacientovi, a to bez ohledu na to, jestli byly získány od pacienta, od jiného poskytovatele, od jiných osob nebo vlastní činností poskytovatele.
Vymezuje ale i opak. Za zdravotnickou dokumentaci se nepovažují informace, které poskytovatel získal v souvislosti s poskytováním služeb, pokud účelem jejich zpracování není péče o konkrétního pacienta, ale výhradně jiný účel. Zákon zároveň požaduje, aby byla dokumentace vedena a zpracovávána průkazně, pravdivě, srozumitelně a čitelně.
Změna předpisu, kterou většina textů nezachytila
Podrobnosti stanoví prováděcí vyhláška, a právě ta se v roce 2025 celá vyměnila. Vyhlášku č. 98/2012 Sb. nahradila k 1. lednu 2025 vyhláška č. 444/2024 Sb. Doby uchování se obsahově zásadně nezměnily, ale odkaz na starý předpis dnes není správný. Řada českých textů na něj přesto stále odkazuje.
Právo pacienta nahlížet
Do dokumentace vedené o pacientovi mohou nahlížet a pořizovat si výpisy nebo kopie sám pacient, jeho zákonný zástupce, opatrovník nebo jiná osoba oprávněná na základě rozhodnutí soudu pacienta zastupovat v právním jednání vztahujícím se k poskytování zdravotních služeb.
Zákon k tomu ale připojuje dvě podmínky, které se obvykle přehlédnou. Nahlíží se v přítomnosti zaměstnance pověřeného poskytovatelem, tedy ne o samotě. A postup nesmí narušit poskytování zdravotních služeb, takže se nedá dostavit se bez ohlášení a čekat okamžitý přístup.
Omezení u psychoterapie a psychologických testů
Tohle je nejméně známé omezení vůbec, protože se týká i samotného pacienta. Do záznamů autorizovaných psychologických metod a popisu léčby psychoterapeutickými prostředky lze nahlížet nebo pořizovat kopie pouze v rozsahu záznamu popisu příznaků onemocnění, diagnózy, popisu terapeutického přístupu a interpretace výsledků testů. Celý záznam metody tedy pacient nedostane. Souvislosti oboru vysvětluje text o tom, čím se liší psycholog a psychiatr.
Koho můžete pustit dál
Pacient může při přijetí do péče určit osoby, které mohou být informovány o jeho zdravotním stavu, a současně určit, jestli tyto osoby mohou nahlížet do dokumentace a pořizovat si z ní výpisy nebo kopie. Určení lze provést kdykoli po přijetí do péče a kdykoli ho zase odvolat. Stejně tak lze vyslovit zákaz poskytovat informace kterékoli osobě.
Když už pacient rozhodnout nemůže
Pokud pacient s ohledem na svůj zdravotní stav osoby určit nemůže, mají právo na informace o jeho aktuálním stavu a na pořízení výpisů a kopií osoby vyjmenované v zákoně, a není-li takových osob, osoby blízké.
Po smrti pacienta
Osoby blízké zemřelému, případně další osoby určené pacientem, mají právo na informace o zdravotním stavu zemřelého i na informace o výsledku pitvy, byla-li provedena, včetně práva nahlížet do dokumentace a pořizovat z ní výpisy nebo kopie. Jestliže ale zemřelý za svého života vyslovil zákaz sdělovat informace určitým osobám blízkým, lze jim informaci podat jen tehdy, je-li to v zájmu ochrany jejich zdraví nebo zdraví další osoby, a pouze v nezbytném rozsahu.
Kdo smí nahlížet bez souhlasu
Zákon obsahuje dlouhý výčet subjektů, které mohou do dokumentace nahlížet bez souhlasu pacienta, ale jen tehdy, je-li to v jeho zájmu nebo je-li to potřebné k naplnění účelů plynoucích z jejich pověření nebo k výkonu působnosti svěřené předpisy, a vždy jen v nezbytném rozsahu.
Patří sem pracovníci poskytovatele podílející se na péči, zdravotničtí pracovníci pověření zdravotními pojišťovnami, pracovníci posuzující zdravotní stav pro účely sociálního zabezpečení, soudní znalci ve zdravotnických oborech v rozsahu nezbytném pro znalecký posudek, veřejný ochránce práv a jeho pověření zaměstnanci nebo pověřený člen komory při výkonu disciplinární pravomoci.
Přeshraniční přístup
Zvláštní položkou je přístup pracovníků poskytovatele z jiného státu Evropské unie prostřednictvím národního kontaktního místa, pokud je pacient v jejich péči. I tady ale zákon počítá s tím, že pacient může vyslovit nesouhlas.
Studenti
Osoby získávající způsobilost k výkonu zdravotnického povolání mohou do dokumentace nahlížet v rozsahu nezbytně nutném pro zajištění výuky. Platí to ale s výhradou: neplatí to, jestliže pacient nahlížení prokazatelně zakázal.
Kopie a výpisy, lhůty a placení
Pokud si oprávněná osoba nepořídí výpis nebo kopii vlastními prostředky na místě, pořídí kopii poskytovatel. Výpis, tedy zkrácenou podobu, pořídí jen tehdy, je-li to účelnější než kopie, a po dohodě s oprávněnou osobou.
| Situace | Lhůta |
|---|---|
| kopie nebo výpis pro pacienta a osoby jednající za něj | do 30 dnů od obdržení žádosti |
| kopie nebo výpis pro úřady a instituce oprávněné nahlížet bez souhlasu | do 15 dnů od obdržení písemné žádosti |
| poskytovatel nedokáže zajistit nahlížení a musí místo toho pořídit kopii | do 5 dnů od sdělení, že nahlížení nelze zajistit |
| dosavadní praktik předává kopii novému registrujícímu lékaři | do 15 dnů od žádosti |
Ta první řádka bývá zdrojem nedorozumění. Pacient má na kopii delší lhůtu než instituce, což vypadá nelogicky, ale plyne to přímo ze znění zákona.
Kdy se platí a kdy ne
Poskytovatel nemůže po pacientovi v souvislosti s pořízením výpisu nebo kopie na jeho žádost požadovat úhradu. To ale neplatí, žádá-li pacient opakovaně. Při opakované žádosti nebo u žádosti osob určených pacientem smí poskytovatel požadovat úhradu, která nesmí přesáhnout součet účelně vynaložených nákladů na pořízení a odeslání.
Podstatné je poslední pravidlo: poskytovatel nemůže poskytnutí výpisu nebo kopie podmínit tím, že se zaplatí předem. A pokud kopii pořizuje proto, že nedokáže zajistit nahlížení, nelze za ni úhradu požadovat vůbec.
Prokázání totožnosti
Úřední osoby musí před nahlédnutím prokázat totožnost průkazem nebo jiným dokladem s fotografií a příslušností k orgánu, případně předložit písemné pověření. Pacient a osoby jednající za něj mají povinnost prokázat totožnost občanským průkazem, pokud o to poskytovatel požádá.
Elektronická podoba a dálkový přístup
Zákon připouští, aby byla dokumentace vedena v podobě listinné, elektronické nebo v kombinaci obou. Je-li vedena elektronicky, má pacient nebo jiná oprávněná osoba právo nahlížet dálkovým přístupem, ovšem s podmínkou, že tomu nebrání technické možnosti poskytovatele, případně právo na kopii na technickém nosiči dat.
Tahle podmínka je důležitá. Nejde o nárok, který by šlo vymoci vždy. Zároveň platí, že pokud pacient požaduje listinnou podobu, dálkový přístup se neuplatní.
Záznam nejde přepsat
U elektronické dokumentace musí být každý záznam opatřen unikátním identifikátorem. Opravy a doplnění se provádějí novým záznamem a musí být provedeny tak, aby bylo možné zjistit obsah záznamu před opravou. Pacient tedy může požádat o opravu nebo doplnění, ale původní záznam se nemaže.
A ještě jedna věc, která pacientovi prospívá: v doplnění nebo opravě záznamu provedené na žádost pacienta se uvede poznámka, že jde o opravu nebo doplnění na jeho žádost. V dokumentaci tedy zůstane stopa po tom, že s ní pacient nesouhlasil.
Technické záruky
Vyhláška požaduje, aby informační systém zaznamenával veškeré činnosti provedené v dokumentaci a aby poskytovatel použil technické prostředky zaručující, že v provedených záznamech nelze údaje dodatečně upravovat. Bezpečnostní kopie dat se provádějí nejméně jednou denně, pokud v daný den došlo ke změně, a to na jiné technické prostředky než ty, na kterých jsou originální data.
Papírové dokumenty převáděné do elektronické podoby musí být doplněny doložkou potvrzující převedení, podepsanou elektronickým podpisem osoby, která převod provedla, a časovým razítkem.
Kdo se do vaší složky díval
Každé nahlédnutí do dokumentace nebo pořízení jejích výpisů či kopií se do dokumentace zaznamenává. Totéž platí, byly-li oprávněnému subjektu bez souhlasu pacienta poskytnuty údaje nebo jiné informace vztahující se k jeho osobě.
Výjimkou je nahlížení vlastních pracovníků poskytovatele podílejících se na péči a nahlížení studentů při výuce. U všeho ostatního tedy existuje stopa a pacient si ji může nechat ukázat, protože samotný záznam o předání dokumentace je podle vyhlášky její součástí.
Když je zpřístupnění proti zájmu pacienta
Zákon pamatuje i na situace, kdy by přístup mohl uškodit. Jsou-li v dokumentaci vedené o nezletilém pacientovi zaznamenány údaje o jeho zákonném zástupci, pěstounovi nebo jiné pečující osobě, z nichž lze vyvodit podezření na zneužívání nebo týrání pacienta nebo ohrožování jeho zdravého vývoje, může poskytovatel zpřístupnění dokumentace těmto osobám omezit, pokud uzná, že je to v zájmu pacienta.
Omezit lze přístup jen k údajům, z nichž tyto skutečnosti vyplývají. Obdobně se postupuje při podezření na domácí nebo sexuální násilí nebo jiné zneužívání či týrání i u dalších pacientů.
Jak dlouho se dokumentace uchovává
Doby uchování stanoví příloha vyhlášky a před jejich uplynutím nesmí být dokumentace zničena. Doba běží zpravidla od 1. ledna následujícího kalendářního roku po dni posledního záznamu. Obecné pravidlo je pět let, pokud není stanoveno jinak.
| Typ péče | Doba uchování |
|---|---|
| registrující praktický lékař pro dospělé | 10 let od změny lékaře nebo od úmrtí pacienta |
| registrující lékař pro děti a dorost | 10 let od změny lékaře, od úmrtí, nebo od dosažení 19 let věku |
| registrující zubní lékař a gynekolog | 5 let po posledním poskytnutí služeb |
| ostatní ambulantní péče | 5 let po posledním poskytnutí služeb |
| dispenzární péče | 10 let od vyřazení z dispenzární péče nebo od úmrtí |
| ambulantní péče u duševních poruch | 10 let, u nařízeného ochranného léčení 30 let |
| lůžková péče | 40 let od poslední hospitalizace, u následné a dlouhodobé 20 let |
| jednodenní péče | 10 let od posledního poskytnutí nebo od úmrtí |
| lázeňská léčebně rehabilitační péče | 5 let od ukončení |
Pokud části dokumentace podléhají různým dobám, určí se doba vždy podle té nejdelší. A pokud poskytovatel nezná datum úmrtí pacienta, počítá se podle vyhlášky se dnem, kdy by pacient dosáhl sta let, nebo s uplynutím pěti let od posledního záznamu, podle toho, co nastane později.
Uplynutí lhůty neznamená skartaci
Po uplynutí doby uchování musí poskytovatel posoudit, jestli je dokumentace potřebná pro další poskytování zdravotních služeb. Bez tohohle posouzení ji zničit nelze. Složka tedy den po vypršení lhůty automaticky nemizí. Vazbu na přechod k jinému lékaři popisuje text o tom, jak se mění praktický lékař.
Sedm věcí, které o dokumentaci neplatí
- Že se do ní dá nahlédnout o samotě. Zákon vyžaduje přítomnost zaměstnance pověřeného poskytovatelem.
- Že pacient uvidí úplně všechno. U záznamů psychologických metod a psychoterapie je rozsah zúžený i pro něj.
- Že se za kopii vždy platí. První kopii na žádost pacienta zpoplatnit nelze, teprve opakovanou ano.
- Že si lékař může nechat zaplatit předem. Poskytnutí kopie nelze podmínit předchozí úhradou.
- Že chybný záznam jde přepsat. Opravuje se novým záznamem a původní musí zůstat dohledatelný.
- Že nikdo neví, kdo do složky nahlížel. Každé nahlédnutí se s výjimkou vlastních pracovníků a studentů zaznamenává.
- Že po uplynutí lhůty se dokumentace skartuje sama. Předchází tomu povinné posouzení potřebnosti.
Časté otázky
Můžu si nechat udělat kopii své zdravotnické dokumentace?
Ano. Pokud si ji nepořídíte vlastními prostředky na místě, pořídí ji poskytovatel, a to do 30 dnů od obdržení žádosti.
Platí se za kopii dokumentace?
Za první kopii pořízenou na žádost pacienta nelze úhradu požadovat. Při opakované žádosti smí poskytovatel chtít účelně vynaložené náklady na pořízení a odeslání, nesmí ale poskytnutí podmínit platbou předem.
Můžu do dokumentace nahlížet sám bez asistence?
Ne. Zákon stanoví, že se nahlíží v přítomnosti zaměstnance pověřeného poskytovatelem, a postup nesmí narušit poskytování zdravotních služeb.
Kdo do mé dokumentace smí bez mého souhlasu?
Zákon vyjmenovává mimo jiné pracovníky poskytovatele podílející se na péči, revizní pracovníky pojišťoven, posuzující lékaře pro účely sociálního zabezpečení, soudní znalce a veřejného ochránce práv, vždy jen v nezbytném rozsahu.
Dozvím se, kdo se do mé dokumentace díval?
Ano, protože každé nahlédnutí i pořízení výpisu nebo kopie se do dokumentace zaznamenává. Výjimkou je nahlížení vlastních pracovníků poskytovatele podílejících se na péči a nahlížení studentů.
Můžu nechat opravit chybný záznam?
Můžete o opravu nebo doplnění požádat. Provede se novým záznamem tak, aby byl původní obsah zjistitelný, a u opravy se uvede poznámka, že jde o opravu na žádost pacienta.
Jak dlouho se dokumentace uchovává?
Podle typu péče. Obecné pravidlo je pět let, u registrujícího praktika deset let od změny lékaře nebo od úmrtí, u lůžkové péče čtyřicet let od poslední hospitalizace. Po uplynutí lhůty musí poskytovatel posoudit potřebnost, teprve pak smí dokumentaci zničit.
Mohlo by vás zajímat
- jak přehlásit praktického lékaře a kdo komu předává složku
- co obsahuje preventivní prohlídka, jejíž záznam je součástí dokumentace
- kam jít mimo ordinační dobu a jak se tam dostanou informace o vás
Zdroje
Text vychází z platného znění předpisů. Prováděcí vyhláška se v roce 2025 celá vyměnila, proto je mezi zdroji uvedena i ta zrušená.
- zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, § 33, § 41, § 53, § 55, § 65, § 66 a § 67, tedy nahlížení, kopie, lhůty a omezení
- vyhláška č. 444/2024 Sb., o zdravotnické dokumentaci, účinná od ledna 2025, obsah dokumentace, technické záruky a doby uchování
- zrušená vyhláška č. 98/2012 Sb., předchozí předpis, na který většina starších textů stále odkazuje
