Bolest v krku a angína patří k nejčastějším důvodům návštěvy praktického lékaře, a přitom většinu z nich antibiotika neléčí. Podle doporučení České lékařské společnosti J. E. Purkyně způsobují zánět hltanu a mandlí ve více než 70 procentech případů viry. Bakteriální angínu lze od virové do značné míry odlišit podle příznaků a lékař k tomu používá jednoduché bodování.
Ve zkratce
- Většinu bolestí v krku způsobují viry a odezní zhruba do týdne bez antibiotik.
- Na viry ukazuje současný kašel, rýma, chrapot nebo zánět spojivek.
- Na streptokoka ukazuje rychlý začátek, horečka, povlaky na mandlích, bolestivé uzliny pod čelistí a chybění kašle.
- Lékem první volby u streptokokové angíny je penicilin, u dospělých podle českých doporučení zpravidla 5 dnů.
- Při mononukleóze se nedávají aminopeniciliny, mohou vyvolat vyrážku.
- Dušnost, neschopnost polknout sliny nebo slintání vyžadují okamžitou pomoc.
Viry, nebo bakterie
Akutní zánět hltanu a patrových mandlí je u dospělých i dětí většinou virový a sám odezní. Nejvýznamnějším bakteriálním původcem je streptokok skupiny A. Podle Subkomise pro antibiotickou politiku ČLS JEP způsobuje zhruba 10 procent angín u dospělých a 10 až 20 procent u dětí, v době epidemie spály až 30 procent.
Kdo dostává streptokokovou angínu
Streptokoková angína se typicky vyskytuje u dětí ve věku 3 až 14 let, u dospělých méně. Šíří se ve školních kolektivech a nejčastější je na konci zimy a na začátku jara. U dětí do tří let je streptokoková angína vzácná.
Podle čeho je rozlišit
Pro virový původ svědčí, když bolest v krku provází kašel, rýma, chrapot nebo zánět spojivek, tedy postižení více částí dýchacích cest. Pro streptokoka mluví rychlý začátek, horečka nad 38 °C, povlak na mandlích, zvětšené a bolestivé uzliny pod čelistí a chybění rýmy a kašle. Jistotu ale dá až vyšetření.
Jak lékař rozhoduje
Lékaři používají modifikované Centorovo skóre. Po jednom bodu dostává povlak na mandlích, zvětšené uzliny pod čelistí, horečka nad 38 °C, chybění kašle a věk 3 až 14 let. U pacienta staršího 44 let se jeden bod odečítá. Skóre se používá do tří dnů od začátku nemoci.
| Skóre | Co to znamená | Postup podle ČLS JEP |
|---|---|---|
| 1 až 2 | streptokok málo pravděpodobný | bez antibiotik, kontrola při zhoršení |
| 3 | nejistota | rychlý test z výtěru |
| 4 a víc | streptokok pravděpodobný | antibiotika |
Rychlý test
Rychlý test z výtěru krku prokáže antigen streptokoka během pár minut v ordinaci. U typického virového infektu se ale nedělá, protože nález streptokoka bývá jen neškodným osídlením nosohltanu bez významu. Kontrolní výtěr po léčbě, kontrolní krevní obraz ani vyšetřování kontaktů se podle českých doporučení nedělají.
Britský přístup
Britský institut NICE používá podobné skóre FeverPAIN a při středním skóre doporučuje zvážit takzvaný odložený recept. Pacient si antibiotikum vyzvedne jen tehdy, když se příznaky do tří až pěti dnů nezačnou zlepšovat. NICE uvádí, že antibiotika zkracují příznaky v průměru asi o 16 hodin a většině lidí je po týdnu lépe i bez nich.
Léčba
Virová bolest v krku se antibiotiky neléčí, protože na viry nepůsobí. Kdy antibiotika skutečně pomáhají a proč je nebrat zbytečně, rozebírá článek antibiotika: kdy pomáhají. U streptokokové angíny je lékem první volby penicilin, na který si streptokok neumí vytvořit odolnost.
Jak dlouho brát penicilin
Podle doporučení ČLS JEP se u dospělých a dětí nad 27 kilogramů podává penicilin zpravidla pět dnů, u menších dětí pět až deset dnů. Kratší léčba je možná proto, že z Evropy vymizely kmeny streptokoka, které způsobovaly revmatickou horečku. V jiných zemích se doporučuje i deset dnů. Délku vždy určuje lékař a předepsaný lék je potřeba dobrat.
Alergie na penicilin
Při alergii na penicilin se podávají makrolidy, například spiramycin nebo u malých dětí klaritromycin, rovněž pět dnů. Česká doporučení upozorňují, že u makrolidů hrozí rychlý vzestup odolnosti streptokoka, proto nejsou první volbou.
Úleva doma
Pomáhá dostatek tekutin a na bolest a horečku paracetamol, případně ibuprofen. Léčivé pastilky podle NICE zmírní bolest jen málo. Britská NHS doporučuje dospělým kloktat teplou slanou vodu, jíst studená nebo měkká jídla, odpočívat a nekouřit. Malé děti by neměly cucat tvrdé bonbony ani led. Jak správně měřit teplotu u dětí, popisuje článek o dětských teploměrech.
Spála
Spála je infekce dětského věku způsobená některými kmeny streptokoka, které tvoří toxiny. Kromě angíny se projeví drobnou vyrážkou, která je na dotek drsná jako smirkový papír a podle NHS se objeví 12 až 48 hodin po prvních příznacích. Typický je malinový jazyk a zarudlý obličej s bledým okolím úst. Léčí se stejně jako streptoková angína.
Mononukleóza
Infekční mononukleóza vypadá jako těžká angína, je ale virová a antibiotika na ni nepůsobí. Postihuje nejčastěji dospívající a mladé dospělé. Typická je horečka, únava, bolest v krku, zvětšené uzliny na krku, v podpaží a tříslech a zvětšená játra a slezina. Zlepšení podle NHS přichází obvykle za dva až čtyři týdny.
Proč ne amoxicilin
Stanovisko Subkomise pro antibiotickou politiku z roku 2023 uvádí, že u možné mononukleózy je amoxicilin relativně kontraindikován, protože může vyvolat celotělovou vyrážku, která není alergií. Proto je lékem první volby u angíny penicilin a ne aminopeniciliny. Při mononukleóze se kvůli riziku prasknutí sleziny vyhýbejte sportu a namáhavé aktivitě.
Kdy k lékaři
K praktickému lékaři jděte při náhlém začátku s horečkou, povlaky na mandlích a bolestivými uzlinami bez kašle a rýmy, při vyrážce, u dětí do pěti let, u oslabené imunity nebo když se bolest do týdne nelepší či se zhoršuje. Kdy je vysoká horečka sama o sobě důvodem k návštěvě, vysvětluje článek horečka: kdy už k lékaři.
Okamžitá pomoc
Hned na pohotovost nebo volat 155 je potřeba při dušnosti, pískavém zvuku při dýchání, neschopnosti polknout ani sliny, slintání, potížích otevřít ústa nebo při rychle se zhoršující silné bolesti s otokem v krku. Mohou to být známky abscesu kolem mandle, vzácné, ale akutní komplikace angíny. Kam se obrátit mimo ordinační hodiny, popisuje přehled pohotovosti a praktického lékaře.
Dlouhodobé potíže
K lékaři patří i chrapot nebo změna hlasu, která neodchází, bulka na krku a vřídek v ústech, který trvá déle než tři týdny. U dospělých může být jednostranná dlouhodobá bolest v krku známkou závažnějšího onemocnění, proto ji nepodceňujte.
Nakažlivost a návrat do kolektivu
Americké CDC uvádí, že člověk se streptokokovou angínou přestává být nakažlivý zhruba po 12 až 24 hodinách účinné antibiotické léčby, pokud už nemá horečku. Britská NHS u spály doporučuje zůstat doma 24 hodin po první dávce antibiotika. Bez léčby může být spála nakažlivá dva až tři týdny.
Opakované angíny
Když se streptokokové angíny opakují často, může lékař ušní, nosní a krční doporučit vynětí mandlí. Česká doporučení uvádějí jako hranici například nejméně sedm prokázaných streptokokových angín za rok nebo pět ročně po dva roky.
Sedm omylů o bolesti v krku
- Angína rovná se antibiotika. Většinu bolestí v krku způsobují viry.
- Bílé povlaky znamenají vždy bakterie. Povlaky může mít i virová mononukleóza.
- Antibiotika mě vyléčí rychle. Zkracují příznaky jen asi o 16 hodin.
- Penicilin se musí brát vždy deset dnů. U dospělých v Česku zpravidla pět dnů.
- Bez antibiotik dostanu revmatickou horečku. V Evropě se dnes podle ČLS JEP nevyskytuje.
- Po léčbě je potřeba kontrolní výtěr. Česká doporučení ho nedoporučují.
- Na mononukleózu pomůže amoxicilin. Je virová a amoxicilin může vyvolat vyrážku.
Časté otázky
Jak poznám, jestli je bolest v krku virová, nebo bakteriální?
Na viry ukazuje současný kašel, rýma, chrapot nebo zánět spojivek. Pro streptokoka mluví rychlý začátek, horečka nad 38 °C, povlaky na mandlích, bolestivé uzliny pod čelistí a chybění kašle a rýmy. Jistotu dá až vyšetření u lékaře, případně rychlý test z výtěru.
Jak dlouho bolest v krku trvá?
Většinou zhruba týden, a to bez ohledu na to, jestli ji způsobil virus, nebo bakterie. Když se ani po týdnu nezlepšuje, nebo se naopak rychle zhoršuje, je na místě kontrola u lékaře. Mononukleóza trvá déle, zlepšení přichází za dva až čtyři týdny.
Jak dlouho se bere penicilin na angínu?
Podle českého doporučení ČLS JEP u dospělých a dětí nad 27 kilogramů zpravidla pět dnů, u menších dětí pět až deset dnů. Kratší léčba je možná, protože z Evropy vymizely kmeny streptokoka způsobující revmatickou horečku. Délku určuje lékař a lék je potřeba dobrat.
Kdy přestává být angína nakažlivá?
Podle amerického CDC zhruba po 12 až 24 hodinách účinné antibiotické léčby, pokud už člověk nemá horečku. Britská NHS u spály doporučuje zůstat doma 24 hodin po první dávce antibiotika. Bez léčby může být spála nakažlivá dva až tři týdny.
Proč se při mononukleóze nedává amoxicilin?
Mononukleóza je virová, takže antibiotika na ni nepůsobí. Aminopeniciliny jako amoxicilin u ní navíc mohou vyvolat celotělovou vyrážku, která není alergií. Česká odborná společnost proto doporučuje se jim u podezření na mononukleózu vyhýbat a angínu léčit penicilinem.
Kdy jet s bolestí v krku hned na pohotovost?
Při dušnosti, pískavém dýchání, neschopnosti polknout ani sliny, slintání, potížích otevřít ústa nebo při rychle se zhoršující silné bolesti s otokem v krku. Mohou to být známky abscesu nebo jiné závažné komplikace, která potřebuje okamžité ošetření.
Mohlo by vás zajímat
Zdroje
- Akutní faryngitida a tonzilitida, doporučení Subkomise pro antibiotickou politiku ČLS JEP (cls.cz)
- Akutní bolest v krku a antibiotika, britský institut NICE (nice.org.uk)
- Bolest v krku, britská zdravotní služba NHS (nhs.uk)
- Streptokoková faryngitida, americké Centrum pro kontrolu nemocí CDC (cdc.gov)
